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La Implantología, como ya es tradición, es el tema protagonista del número de julio de GACETA DENTAL. En el desayuno de trabajo organizado por la revista se abordó, con diferentes especialistas, el área de la investigación implantológica, analizando aspectos como los avances en materiales producidos en los últimos años.

En este tema y otros muchos más, profundizamos en sendas entrevistas con dos grandes referentes en el mundo de los implantes: los doctores Sascha Jovanovic, director del Gide Institute, y Federico Hernández Alfaro, director del Instituto Maxilofacial del Centro Médico Teknon y jefe del departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial de la UIC.

Casos clínicos y artículos científicos y de investigación, con el nexo común de la Implantología, nutren el contenido del número de julio de GACETA DENTAL, que se completa con secciones habituales como gestión o noticias de empresa y una completa crónica de la actualidad del sector.

Además, toda la actualidad del sector y las secciones habituales de la revista, que, además de en papel, está disponible desde la tablet o el smartphone, descargándose la aplicación en Apple Store o Play Store. También se puede visualizar la versión digital en nuestra página web.

Análisis de las últimas tendencias y líneas de investigación

La Implantología es una de las parcelas de la Odontología que mayor desarrollo científico está experimentando en los últimos años. Según los expertos convocados a este desayuno de trabajo organizado por GACETA DENTAL las principales líneas de investigación, presentes y futuras, que rodean a esta disciplina se basan en tres pilares: el diseño del implante, los biomateriales y el empleo de las células madre, avances que se dirigen a conseguir la regeneración del tejido óseo y a progresar en uno de los caballos de batalla de la profesión, la periimplantitis.

Investigación en implantes. Este fue el tema que se trató en el habitual desayuno de trabajo que organiza GACETA DENTAL. En esta ocasión, y para hablar del rumbo actual de las principales líneas de investigación que se manejan en el campo de la Implantología, así como de dónde se lleva a cabo o los principales obstáculos a los que se enfrentan los investigadores, asistieron a este encuentro los doctores José Luis Calvo Guirado, catedrático de Odontología y director de la Cátedra Internacional de Investigación en Odontología de la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad Católica San Antonio de Murcia (UCAM); Manuel Fernández Domínguez, jefe del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Grupo Hospital Madrid y director del Departamento de Odontología de la Universidad San Pablo CEU; Luis Blanco Jerez, doctor en Odontología y profesor titular y responsable de la asignatura Líneas y Métodos de investigación en Implantología en la Universidad Complutense de Madrid; Daniel Cárcamo del Río, cirujano oral y profesor en la Universidad Rey Juan Carlos de Madrid y Juan López-Quiles, doctor en Medicina, especialista en Cirugía Maxilofacial, profesor en la Universidad Complutense de Madrid y miembro del Comité científico de GACETA DENTAL.

Como moderador del debate, el doctor López-Quiles planteó las primeras cuestiones interrogando a sus contertulios acerca de las principales líneas abiertas en la investigación en torno a los implantes, que concentraron en tres aspectos: el diseño del implante, el desarrollo de los biomateriales y las posibles aplicaciones de las células madre.

Periimplantitis

Para el catedrático en Odontología, José Luis Calvo Guirado, «los diferentes grupos de investigación están trabajando en dos líneas muy marcadas: una muy centrada en el diseño del implante, –al que antes nadie le daba mucha importancia–, y una segunda línea que se ocupa de los biomateriales, junto a una tercera línea paralela, la de los antibióticos, encargada de intentar solventar un problema muy difícil de frenar, la periimplantitis».

En palabras de Daniel Cárcamo del Río «con el tiempo, los protocolos han ido cambiando, una vez que nos hemos dado cuenta de que todo funcionaba en la parte ósea, se ha ido trabajando hacia el diente en su conjunto, no hacia el implante. El siguiente paso es la periimplantitis».

De la misma opinión se mostró el doctor Manuel Fernández Domínguez para quien «es necesario hablar de la periimplantitis porque no podemos olvidar que la complicación más importante es el fracaso del implante y la periimplantitis está en primer lugar, motivada bien por la contaminación de la flora bacteriana que se aloja en la cavidad oral o por la sobrecarga oclusal. Dentro de su tratamiento, la opción más resolutiva y la más prometedora es la de la regeneración guiada, la regeneración ósea».

Células madre

Para el director del Departamento de Odontología de la Universidad San Pablo CEU la investigación futura radica en los biomateriales, la osteoinducción y las células madre. Respecto a estas últimas, Fernández Domínguez aseguró que «curiosamente las células madre de origen dental representan una línea muy prometedora en investigación para regeneración ósea por su plasticidad, por la capacidad de generar hueso en el diente, tejido adiposo…

Son unas células muy generosas en cuanto a que sus potenciales aplicaciones se dirigen más allá del diente y que superan a las de médula ósea tradicionales».

Por todo ello, el doctor Fernández Domínguez se inclina por centrar la investigación en el uso de las células madre. «Donde realmente puede tener más repercusión su uso en el campo de la Odontología y de la Implantología Oral es en la regeneración ósea, más que en la regeneración del diente en sí».

Para el doctor Luis Blanco, el proceso es muy complejo, «hay que diferenciar en cómo trabajamos los tejidos celulares para experimentar en animales de cuando queremos dar el salto a su utilización en humanos, donde tenemos que aplicar criterios muy restrictivos para evitar contaminaciones. Como siempre les digo a mis alumnos, de individuo a órgano hay un mundo, de órgano a tejido hay otro y de tejido a célula otro.

Si sometemos a las células a mundos distintos, estas se transforman y eso lo tenemos que controlar. Ese es el gran problema».

Melatonina como inductor

En este punto de la conversación, el catedrático José Luis Calvo Guirado quiso referirse también a otros materiales, como las sustancias osteoinductoras. «Yo tengo una célula madre y la quiero inducir a algo, la quiero transformar, y para ello tengo algunos materiales que me pueden ayudar. Nosotros hemos estado trabajando en las células madre con melatonina, no solo para que transforme el osteoblasto, sino también para inducir al implante, esos implantes en los que el hueso es de mala calidad y necesito que el osteoblasto madure más rápido, de 21 a 12 días. Y eso lo hace solamente la melatonina».

Además, el doctor Guirado quiso mencionar el alto nivel de investigadores existentes en España en torno a esta hormona como inductor de la regeneración tisular, tales como la doctora Isabel Fernández Tresguerres, «la reina de la melatonina» o los doctores Pablo Galindo, que comenzó con esta hormona en la regeneración ósea, y Mariano Sanz y David Herrera, líderes de España en la investigación en Odontología relacionados con la Periodoncia y los biomateriales.

Calvo Guirado insistió, asimismo, en que en las líneas de osteoinducción en las que se está trabajando actualmente hay mucho por desarrollar, diferenciando entre la parte de investigación clínica y la experimental. A este respecto, el doctor Daniel Cárcamo del Río aseguró que, aunque a velocidades diferentes, llega un momento en el que se van encontrando los dos mundos. «Lo que se busca es una interacción y esta nos da una idea de hacia dónde está girando todo. Va muy rápido para ser una ciencia médica y entiendo que va por el buen camino», afirmó.

Ahondando en la influencia de los avances tecnológicos y retomando el tema de la innovación, Cárcamo del Río destacó de forma positiva una nueva tendencia, la transformación de los archivos «stl» de los escáneres en modelos tridimensionales, de manera que «es posible realizar la cirugía manualmente fuera de la boca, colocar los implantes donde se debería, es decir, no dejar nada al azar, que es probablemente lo que mejor resultado aportará para afrontar los casos de periimplantitis con los que nos vamos a encontrar en diez o quince años».

Por su parte, el doctor Manuel Fernández Domínguez aludió también a la influencia del paciente. «Es innegable que podemos disminuir riesgos con protocolos y con mayores controles, pero también es verdad que la exigencia del paciente también es cada vez mayor. Antes a un paciente muy periodontal le realizabas las extracciones y unos meses después le colocabas los implantes. Hoy no. Son implantes inmediatos post-extracción y, al margen de la estética inmediata, se trata de un paciente con una enfermedad periodontal severa y estás asumiendo un riesgo adicional. El resultado es que pierdes menos hueso, entre otra serie de ventajas, pero asumes un riesgo de contaminación bacteriana adicional».

Según el doctor Daniel Cárcamo del Río «es cierto que nosotros mismos buscamos una excelencia. Existen muy buenos clínicos e investigadores o ambas cosas, pero se pierde un poco la noción del perfil psicológico del paciente, que es importantísimo».

Comités éticos

A la hora de hablar sobre los principales obstáculos con los que los investigadores de la materia se encuentran, todos coincidieron en que el problema fundamental es la falta de financiación. Además, algunos de los participantes se refirieron a las trabas de los comités éticos. Así, el doctor López-Quiles aseguró que «si no hay un laboratorio farmacéutico al que le interese ganar dinero con alguno de los productos a los que nos estamos refiriendo, no puedes investigar. Por ejemplo, es una problema muy grande que no podamos conseguir melatonina para investigar en clínica. Algo tan sencillo que ya se ha comprobado que funciona, no podemos hacer ningún ensayo clínico porque a ningún laboratorio le interesa algo que ya no tenga patente. Y tú tienes que justificar ante el comité de ética de dónde sale y qué trazabilidad tiene».

Del mismo modo, el doctor Calvo Guirado considera que «para la parte experimental esos comités de ética probablemente te pongan menos pegas, mientras que en la parte clínica es casi imposible».

GACETA DENTAL reunió a cinco expertos para tratar el tema de la investigación en Implantología con motivo del «Especial Implantes» que realiza anualmente.

Por el contrario, el doctor Luis Blanco aseguró no haber tenido esa gran complicación con los comités éticos. En su opinión, estos deben ser simplemente estrictos, analizar si la documentación presentada es correcta, sin tomar partido. «En el caso de las células madre sí nos han solicitado documentación complementaria sobre la eliminación de residuos humanos para evitar el riesgo de que se utilicen activos celulares de manera no autorizada, pero personalmente no puedo quejarme de nuestro comité, ni en lo que se refiere a ensayos clínicos, ni en los concernientes a ensayos puramente experimentales con tejidos humanos», concluyó Blanco.

¿Dónde, cómo y con qué?

Otro de los asuntos que se acometiron en este desayuno fue determinar dónde y con qué medios se llevan a cabo las investigaciones en lo que a Implantología se refiere, así como el papel desempeñado por la industria.

En este sentido, los recursos materiales son básicos, tal y como aseguró el doctor Fernández Domínguez, para quien «desde el punto de vista estatal, la investigación está muy limitada y cada vez es más difícil de conseguir. Además, «las becas PFIS (Contratos Predoctorales de Formación en Investigación en Salud) existentes en la actualidad favorecen a grupos ya desarrollados, con lo que para los emergentes, salvo que haya becas pre-competitivas en las universidades, son de muy difícil acceso».

Por otro lado, «tenemos carteras de investigación con empresas de implantes, pero algunas están relacionadas con los biomateriales y otras no, lo que condiciona la investigación», continuó Fernández Domínguez.

Como tercer factor, el director del Departamento de Odontología de la Universidad San Pablo CEU se refirió al tiempo y a los recursos humanos necesarios para poder llevar a cabo estas investigaciones. En cuanto a dónde se realizan, afirmó que fundamentalmente se concentran en la Universidad, lugar en el que se reclutan alumnos post-doctorales que tienen esa vocación y que se unen a un plataforma de investigadores que ya han desarrollado una línea de trabajo.

«Aunque la investigación, en general, no está apoyada, esta tiene que ser un trabajo en equipo, porque con individualidades no es suficiente», aseguró el doctor Fernández Domínguez. Además, prosiguió, «la investigación no depende solo del cirujano que es capaz de hacer una técnica quirúrgica en laboratorio o a nivel clínico, ni de la industria que proporcione los medios, los implantes, los biomateriales…, depende del estudio histológico que se va a hacer después, una parte básica que normalmente es muy costosa y para la cual hay poco personal cualificado».

También son varios los problemas en opinión del doctor Daniel Cárcamo, «primero tienes que encontrar la mano de obra, segundo, que esta sea vocacional y tercero, contar con los recursos necesarios. La investigación tiene que ser financiada. En la Universidad Rey Juan Carlos, el doctor Luis Vázquez está impulsando una línea de trabajo de investigación en colaboración con el animalario de la universidad y fomentando el trabajo conjunto con alumnos de otras carreras», apuntó.

Especialmente crítico se mostró el doctor López-Quiles, al afirmar que «a todo el mundo se le llena la boca hablando de investigación, pero nadie aporta dinero. Lo que hacemos la mayoría de las veces es autofinanciado. Hay quien compra hasta el material para ponérselo en su laboratorio».

Para el doctor Luis Blanco «es imprescindible la colaboración entre industria y universidad y tendremos que trabajar para seleccionar los proyectos que vayan a funcionar».

Por su parte, el doctor Calvo Guirado quiso poner el acento en la importancia de las uniones, «hacer sinergias potencia mucho la investigación. En vez de competir hay que estar unidos. Hay que establecer redes porque los grupos de investigación solos funcionan muy poco».

El próximo 17 de septiembre ha sido el día elegido para la celebración del primer Congreso Anual de la recientemente creada Sociedad Española de Alineadores (SEDA) y que tendrá lugar en el Círculo de Bellas Artes de Madrid. Un evento que contará con la participación de ponentes internacionales de primer orden, como los doctores Manuel Román, Francesco Garino, Kamy Malekian o Arturo Vela, entre otros, y en el que los asistentes podrán descubrir las mejores técnicas y las últimas novedades de los sistemas de alineadores de ortodoncia transparentes.

SEDA es una sociedad científica sin ánimo de lucro, con los doctores Clara Rodríguez Cámara y Jesús Asensio Rodríguez como socios fundadores, cuyos principales objetivos son sumar conocimientos, compartir experiencias, divulgar las novedades, ventajas y beneficios de esta nueva técnica que está revolucionando el sector y el modo de entender la ortodoncia, además de avanzar en el desarrollo técnicas alternativas.

Con sede en Málaga, concretamente en el Paseo de Sancha, 26, la junta directiva de SEDA la componen, además de los citados socios fundadores, el doctor Manuel Román Jiménez, presidente; el doctor Ángel Navarro Morcillo, secretario y el doctor Miguel Lacasa Litner, tesorero.

Más información e inscripción al congreso en la web: http://sociedadalineadores.com/congreso-2016/

Dr. Federico Hernández Alfaro, Director del Instituto Maxilofacial del Centro Médico Teknon y Jefe del Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial de la UIC

«Cada vez estamos más cerca de poder crear dientes de novo», afirma el Dr. Federico Hernández Alfaro sobre la contribución de la tecnología 3D al campo de la Implantología. Este reputado clínico e investigador navarro, apasionado de los viajes y los deportes al aire libre, desgrana en las páginas de GACETA DENTAL algunos de los mayores avances que se han alcanzado en este área odontológica, destacando que la Implantología, bajo la concepción moderna de una Odontología multicidisciplinar, es solo una pieza más en el tratamiento rehabilitador.

—Desde el Departamento de Cirugía de la UIC y el Instituto Maxilofacial del Centro Médico Teknon de Barcelona, dirige usted varias líneas de investigación en Implantología. ¿Cuáles son los resultados más prometedores que se están obteniendo de estos estudios?
—En los departamentos que dirijo en la Universidad Internacional de Cataluña (UIC) y Teknon tenemos una línea general de investigación bajo el título «Manejo del Inválido Oral y Maxilofacial». Dentro de esta existen varias sublíneas en los ámbitos de regeneración ósea, implantes cortos, implantes cigomáticos, cirugía reconstructiva y cirugía ortognática.

—¿Cómo es el grupo de investigación que usted dirige?
— Es un grupo muy joven formado por cirujanos orales y maxilofaciales, además de implantólogos. La mayor parte de ellos se han formado en nuestra Universidad y comparten tres características: son doctores, excelentes clínicos y, al mismo tiempo, investigadores inquietos.

—Alrededor de la Implantología, universidades y empresas no paran de impulsar numerosas investigaciones sobre materiales, técnicas o productos, pero, ¿son suficientes estos apoyos o se necesitan más?
—La Universidad genera conocimiento e identifica áreas de innovación en las que vale la pena invertir tiempo y dinero. Por eso, aunque la financiación pública es cada vez más escasa, no es difícil encontrar empresas que aporten financiación para transformar ideas en proyectos realizables. En otras ocasiones, es la industria la que necesita validar productos o protocolos de manera rigurosa, y contacta con los grupos de investigación. Es una situación provechosa para ambas partes que exige generosidad y, sobre todo, rigor.

La UIC ha sabido encontrar modelos de financiación con la industria customizados y flexibles que permiten diseñar escenarios de colaboración muy productivos para ambas partes. Nuestro departamento es titular de una Cátedra de empresa con la compañía MIS, que sostiene tres proyectos de investigación simultáneos y estamos a punto de firmar otra similar con Straumann.

—Hace tres años le entrevistábamos con motivo del lanzamiento de su libro «Controversial issues in implant dentistry», donde abordaba los aspectos más controvertidos de la Implantología oral contemporánea. En este periodo, y teniendo en cuenta que hablamos de una disciplina en continuo desarrollo, ¿se ha avanzado mucho en estos grandes retos?
—Definitivamente. Repasando los diversos capítulos y tópicos cubiertos en el libro: los implantes cortos ya se han consolidado como una alternativa de tratamiento viable y predecible. Se están alcanzando consensos en preservación alveolar. Los nuevos diseños de implantes permiten la colocación inmediata postextracción en determinados escenarios, sin reducir los criterios de éxito. La cirugía guiada se ha consolidado como una ayuda esencial en casos complejos, pero en ningún caso sustitutiva del juicio clínico intraoperatorio. Continúan apareciendo nuevos biomateriales sin que aún tengamos un gold standard que pueda competir biológicamente con el hueso autólogo. Finalmente, y en cuanto a la cirugía reconstructiva, desgraciadamente aún no existen suficientes estudios con alto nivel de evidencia científica que señalen algún procedimiento como el mejor.

—En este tiempo, ¿se ha conseguido más evidencia científica en aquellos protocolos de actuación en los que el profesional se ve obligado a manejar de manera intuitiva?
—Solo en algunos aspectos de la práctica clínica, como, por ejemplo, la carga inmediata o las técnicas de elevación de seno. Todavía existe un número considerable de situaciones clínicas en las cuales el procedimiento escogido depende de la experiencia y habilidades del cirujano, más que de una evidencia científica sólida. En todo caso, hay que evitar caer en la «parálisis por análisis».

—¿Cuál es la superficie y el diseño de implante que está ofreciendo mejores resultados actualmente?
—La literatura en la actualidad solo es conclusiva en cuanto a que el aumento de rugosidad en la superficie mejora la oseointegración y, aunque la mayoría de superficies disponibles en el mercado son eficaces, todavía no disponemos de la ideal.

—¿Qué ha significado la ingeniería tisular para la Implantología?
—Hasta ahora muy poco a nivel clínico. Sin embargo, es previsible que, en un futuro no muy lejano, una buena parte de los procedimientos reconstructivos en Implantología se realice usando esta tecnología. En el medio plazo creo que podremos abandonar definitivamente el empleo de hueso y tejidos blandos autólogos.

—¿Qué aportan el resto de «especialidades odontológicas» a la Implantología? Muchos de sus compañeros se quejan del abuso del implante en los últimos años. ¿Comparte esa misma «denuncia»?
—La Odontología moderna o es multidisciplinar o no lo es. La Implantología es solo una pieza más en el tratamiento rehabilitador. Nosotros inculcamos esta filosofía a nuestros alumnos y, por ello, en las sesiones clínicas de implantes de la UIC participan todos los departamentos involucrados.

—En la Implantología, como en el resto de disciplinas, la tecnología ha supuesto una gran herramienta de ayuda para el clínico. Usted también es impulsor de esta revolución tecnológica, participando, por ejemplo, en el desarrollo del primer programa europeo de simulación virtual tridimensional de la cirugía del esqueleto facial. ¿Qué avances han contribuido más a mejorar la Implantología en los últimos años y cuáles están por llegar?
—Además de los avances mencionados en el ámbito de los nuevos diseños y superficies, la incorporación de la tecnología 3D en la planificación quirúrgica y en el diseño de prótesis está cambiando el paradigma en la Implantología. Por otro lado, creo que en el futuro asistiremos a la Implantología customizada, que permitirá, mediante impresión 3D, hacer implantes a medida con biopolímeros embebidos en las proteínas y/o células adecuadas. Cada vez estamos más cerca de poder crear dientes de novo.

—Usted es profesor universitario, ¿cómo se enfrentan los estudiantes a la Implantología? ¿Está bien representada en la formación de grado y postgrado dentro de la oferta educativa de la universidad española?
—Creo que, en general, sí. La Implantología se imparte en distintas asignaturas de grado. Eso permite que los odontólogos, al acabar, tengan una formación holística con un enfoque claramente multidisciplinar. Por otro lado, todos los postgrados y másteres de Cirugía, Periodoncia y Prostodoncia tienen una porción sustancial de sus programas dedicada a la Implantología.

—¿Qué caso de tratamiento con implantes ha supuesto para usted un mayor reto y cómo lo abordó?
—Todos los casos post–traumáticos o secundarios a resecciones oncológicas suponen grandes retos. El implante en estos casos es solo el final de un complejo viaje en el que la parte más difícil es restaurar los tejidos duros y blandos mutilados.

Más personal

• Nacido en… Pamplona.
• Estado civil… Soltero.
• Aficiones… Vivir.
• Deportes… Ciclismo, Kite-surf.
• Un libro… 1984, de Orwell.
• Una película… La vida es bella, de Benigni.
• Un lugar… Madagascar.
• Música preferida… Indie.
• Viajes en cartera… Medio mundo.

Trayectoria profesional

• Licenciado en Medicina y Cirugía.
• Licenciado en Odontología.
• Especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial.
• Doctor por la Universitat Internacional de Catalunya.
• Diplomado por el Board Europeo de Cirugía Oral y Maxilofacial.
• Director del Instituto Maxilofacial, Centro Médico Teknon.
• Profesor Titular y Jefe del Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial de la Universitat Internacional de Catalunya.
• Autor de los libros: «Cirugía Avanzada en Implantes», Ed. Ergon, 2000; «Bone Grafting in Oral Implantology», Ed. Quintessence, 2006; «ControvesialIssues in Implant Dentistry», Ed. Quintessence, 2013.
• Conferenciante internacional en técnicas de cirugía avanzada en implantes y cirugía ortognática.
• Autor de 55 artículos indexados en revistas internacionales sobre estos mismos temas.

Resultados a los 8 años de carga

Introducción

Las rehabilitaciones implantológicas en los sectores posteriores mandibulares siguen constituyendo un reto importante para cirujanos e implantólogos. La presencia del nervio dentario inferior y su distancia en el plano vertical a la zona crestal limitan, en muchas ocasiones, las posibilidades de rehabilitación de numerosos pacientes.

Los avances en el campo implantológico han permitido el desarrollo de técnicas alternativas que han venido a subsanar estas situaciones deficitarias, destacando los injertos óseos tipo «onlay vertical», la distracción ósea vertical, los implantes cortos y las técnicas de movilización del nervio dentario inferior (1, 2).

En relación a esta última, y a modo de memoria histórica, se debe recordar a Charles Alling (3) como el primero en publicar, en 1977, la técnica para la reposición o lateralización del nervio dentario inferior. Asimismo, pero diez años más tarde, fueron Jensen y Nock (4) quienes presentaron el primer artículo que implicaba esta técnica con la colocación de implantes osteointegrados.

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Resumen

Uno de los principales problemas con el que se enfrentan los clínicos en su práctica diaria en Implantología es el tratamiento del maxilar posterior atrófico. Este área se caracteriza porque en muchas ocasiones presenta una escasa cantidad y/o calidad del hueso. Esto se debe a la pérdida temprana de molares y premolares que conlleva a la neumatización del seno maxilar, siendo además, frecuentemente de una calidad inferior al de los otros sectores del maxilar y de la mandíbula.

Se han definido múltiples criterios en relación con la colocación de los implantes de manera inmediata o diferida, cuánto tiempo esperar, si se realiza de forma diferida o con cuántos milímetros de cresta residual se pueden colocar los implantes, qué tipo de material colocar tras la elevación de seno, etc. Todos estos criterios, desde el punto de vista de los autores, se han realizado de forma algo empírica.

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